Nombre del Niño *

First Name

Last Name

Día de nacimiento del niño *

MM

DD

YYYY

¿Qué raza/etnicidad te describe mejor? *

Indio Americano(a) / Nativo(a) de Alaska

Asiático(a)

Negro(a) / Afroamerican(a)

Blanco(a) - No Hispano(a)

Hispano(a)/ Latino(a)

Nativo Hawaiano(a)/ Isleño del Pacífico(a)

Multiracial

Oriente Medio(a)/ Norte Africano(a)

Otro(a)

Prefirió no declarar

Número de teléfono del Especialista en Vida Infantil o Trabajador Social del Niño

(###)

###

####

Nombre del Padre *

First Name

Last Name

Domicilio *

Address 1

Address 2

City

State/Province

Zip/Postal Code

Country

Teléfono del Padre *

(###)

###

####

Reconocimiento *

Al firmar a continuación reconozco que tengo un niño de 0 a 18 años con cáncer o una condición médica potencialmente mortal (es decir, progresivo, degenerativo, maligno o cualquier condición que pueda poner en peligro la vida del niño) y acepto dar permiso a Amanda Hope Rainbow Angels para contactar a los médicos de mi hijo para confirmar los criterios calificados de cáncer o una condición médica potencialmente mortal.

Estoy de acuerdo

Acuerdo de Liberación *

Al firmar a continuación, autorizo la divulgación de información a Amanda Hope Rainbow Angels

Estoy de acuerdo